DIEPE CARIËS BEHEREN - waarom bedanken mijn patiënten mij? Door Dr. Richard M. Foxton

DIEPE CARIËS BEHEREN - waarom bedanken mijn patiënten mij? Door Dr. Richard M. Foxton

Tandartsen vinden het nog steeds noodzakelijk om al het carieuze dentine uit een tand te verwijderen, waardoor er het risico bestaat dat de pulpa bloot komt te liggen en de vitaliteit van de tand in gevaar brengt: en toch is er echter geen bewijs dat dit ondersteunt.¹

De mini-invasieve benadering

Het is de dag van vandaag acceptabel om alleen het "verzachte" carieuze dentine te verwijderen met een excavator, in eerste instantie in de buurt van de enamel-dentine grens, uit de buurt blijvend van de diepere cariës, dit omdat het de kans op pulpa blootstelling verkleint.²

Het is echter belangrijk om te begrijpen dat het niet noodzakelijk is dat de caviteit volledig cariësvrij wordt gemaakt, omdat dit zal resulteren in dentine op de caviteitsbodem, hetgeen zal leiden tot het blootleggen van dentinale tubuli die pijn zullen veroorzaken bij de patiënt.

Eind jaren zeventig werd belangrijk onderzoek verricht door Fusayama. Hij en zijn groep deelde carieus dentine in twee zones in; "cariës-geïnfecteerd" dentine en "cariës-aangetaste" dentine.³ Dit biedt een leidraad voor hoe de histologie van de carieuze dentinelaesie kan worden gelinkt aan de klinische situatie.³ Fusayama pleitte voor het verwijderen van cariës-geïnfecteerd dentine, dat sterk gedemineraliseerd is, bestaande uit onomkeerbaar gedenatureerde collageenfibrillen en is fysiologisch niet remineraliseerbaar.³ Dentine dat werd aangetast wordt achtergelaten omdat het minimaal geïnfecteerd is met bacteriën, gedeeltelijk gedemineraliseerd is en fysiologisch remineraliseerbaar is.³

Er is geen solide bewijs dat het daadwerkelijk nodig is om al het cariësgeïnfecteerde dentine te verwijderen. Als er enamel aanwezig is aan de randen van de caviteit, dan kunnen de diepere cariësresten "ingesloten" worden na verwijdering van alleen de oppervlakkige zachte cariës, als er adhesief restauratiemateriaal wordt gebruikt.4

Fusayama introduceerde ook het concept van "pijnloze tandheelkunde".5 Zijn beweegreden om de caviteitsbodem bestaande uit door cariës aangetast dentine te laten is dat de tubuli gevuld zijn met whitlockiet kristallen die gevormd worden door reprecipitatie van calcium en fosfaat ionen die verloren gaan tijdens het cariësproces en een zogenaamde "barrière" vormen voor de onderliggende pulpa.5 Hij schreef in 1991:

"Hoewel tandartsen tot nu toe geloofden dat de behandeling van cariës zeker met pijn gepaard moest gaan, blijkt uit ons nieuwe concept van cariëspathologie dat de pijn wordt veroorzaakt door het verwijderen van weefsel dat niet verwijderd zou moeten worden".

Minimaliseren van de pijn van patiënten

Fusayama introduceerde daarmee het concept van "pijnloze" tandheelkunde.5 Als alleen de "zachte" cariës voorzichtig met een excavator wordt verwijderd, veroorzaakt dit geen pijn bij de patiënt en is dit de enige operatieve ingreep die nodig is op het carieuze dentine. Dit minimaliseert ook het risico van postoperatieve gevoeligheid omdat open dentinekanaaltjes die aanwezig zijn in gezond dentine niet worden blootgelegd zoals eerder vermeld.

We moeten daarom overwegen een biologische aanpak te volgen bij de behandeling van cariës en de restauratie en koste wat kost streven naar de vitaliteit van de pulpa in stand te houden.

Beperking van aërosolvorming

Een extra risico vandaag de dag is het uitvoeren van aërosolproducerende procedures op patiënten die eventueel geïnfecteerd kunnen zijn met Covid-19.6 Het kan dan ook zinvol zijn als de toegangsholten voor cariës zo klein mogelijk worden gehouden als een luchtturbine wordt gebruikt, zodat het gebruik ervan tot een minimum wordt beperkt, gevolgd door het zorgvuldig opgraven van alleen oppervlakkig, zacht, nat, "besmet" carieus dentine.

Pulp genezing met Biodentine™

Als we op een biologisch verantwoorde manier omgaan met carieus dentine, moeten we ook denken aan de gezondheid van de pulpa, vooral als de cariës diep is. En het kan zijn dat als er diepe cariës aanwezig is, de pulpa "gestresst" is, zelfs als deze positief heeft gereageerd tijdens een vitaliteitstest. (1982, Abou-Rass).7 Als we dit concept geloven, dan moeten we, wanneer we overgaan tot restauratie van de tand, ons richten op het minimaliseren van verdere stress op de tand en overwegen om te proberen het carieuze dentine dat op de caviteitsbodem is achtergebleven te remineraliseren, alvorens een adhesief direct restauratiemateriaal te plaatsen.

De Bio bulk-fill procedure maakt het mogelijk Biodentine van de pulpa tot aan de top te plaatsen, ongeacht hoe diep de caviteit is. De uithardingsreactie van calciumsilicaatmaterialen zal de pulpa waarschijnlijk niet verder belasten en het calciumsilicaatcement, in het bijzonder Biodentine™ (Septodont, Saint-Maur-des-Fossés, Frankrijk), kan een therapeutisch effect hebben van "pulpa-genezing".8

Bij de behandeling van tanden met diepe cariës is het vanuit biologisch oogpunt zinvol om te proberen te remineraliseren en te provisoriseren met een "bioactief" calciumsilicaatcement zoals Biodentine™ (en mijn patiënten zullen me daar dankbaar voor zijn) en daarna te restaureren met een restauratiemateriaal zoals directe composiet. Dit kan de odontoblasten in staat stellen tertiair dentine en mogelijke genezing van de pulpa af te zetten.

Zelfs als de directe restauratie met composiet vervolgens mislukt, kan de optie voor een gedeeltelijke dekkende restauratie nog steeds blijven bestaan. Dit kan invasievere tandheelkundige behandelingen uitstellen, zoals endodontische behandelingen en restauratie met een wortelstift en een volledig dekkende kroon, die uiteindelijk kunnen mislukken en extractie van de tand noodzakelijk kunnen maken.

Wilt u meer weten over Biodentine™? Klik hier!

 

About the author

Dit artikel is geschreven door Dr. Richard M Foxton

Centre for Dental Education, Faculty of Dentistry, Oral and Craniofacial Sciences, King’s College London

References:

1. Approaches to caries removal. What the clinical evidence says. Browning WD, Chan DCN, Swift. J.R. ES J Esthet Restor Dent 2013; 25: 141-151

2. Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Ship JA. Treatment of deep caries lesions by complete excavation or partial removal: J Am Dent Assoc 2008; 139: 705-712.

3. Fusayama T. Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment. Oper Dent 1979; 4: 63-70.

4. Kidd EAM. How “clean” must a cavity be before restoration? Caries Res 2004; 38: 305-313.

5. Fusayama T (Editor). A simple pain-free adhesive restorative system by minimal reduction and total etching. Ishiyaku Euro-America, Inc.;1993: p1.

6. Izzetti R, Nisi M, Gabriele M, Graziani F. Covid-19 Transmission in Dental Practice: Brief review of preventive measures in Italy. J Dent Res. 2020 Aug;99(9):1030-1038.

7. Abou-Rass M. The stressed pulp condition: An endodontic-restorative diagnostic concept. J Pros Dent 1982; 48: 264-267.

8. Clinical and Radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: A randomized controlled clinical trial. Hashem D, Mannocci F, Patel S, Manoharan A, Brown JE, Watson TF, Banerjee A. Journal of Dental Research 2015. 94; 562-568.