DMD, PhD Agnieszka Pacyk
DMD, MSc Klinische psychologie Agnieszka Łykowska-Tarnowska

"Alle grote mensen zijn eerst kinderen geweest
(maar alleen een héél enkele herinnert het zich)."

(Antoine de Saint-Exupéry)

Geen angst, geen pijn, geen dentofobie …  Hoe kun je kinderen zo behandelen dat ze behandeld WILLEN worden?

Kinderen zijn voor veel tandartsen lastige patiënten. Sommige artsen behandelen geen jonge patiënten omdat ze dit associëren met mogelijke communicatieproblemen, gebrek aan behandelresultaat of eenvoudigweg lage winstgevendheid. Anderzijds zijn veel ouders zich er niet van bewust dat zij hun eigen negatieve ervaringen bij de tandarts overbrengen op hun kinderen. Daarom hebben vooral de kinderen van patiënten met tandartsangst behoefte aan zogenoemde aanpassingsbezoeken, waarbij ze op deskundige wijze vertrouwd worden gemaakt met de sfeer van een tandartsenpraktijk en hun gedrag tijdens het bezoek wordt vormgegeven. Kinderen zijn onze belangrijkste patiënten, want door hun houding vanaf het eerste contact vorm te geven, kunnen wij een goede relatie tussen de patiënt en de tandarts opbouwen. Ontkennen of niet opmerken van de angst van het kind kan leiden tot dentofobie op volwassen leeftijd.

TANDARTSANGST

ETIOLOGIE

In een onderzoek door M. Themessi-Huber et al. werden 43 studies uit zes werelddelen geanalyseerd [1]. De opzet, de methodologie, de leeftijd van de deelnemers en de relatie tussen angst bij de ouders en bij de kinderen waren per studie verschillend. De etiologie van tandartsangst hangt samen met meerdere factoren en dimensies, maar de gepresenteerde meta-analyse bevestigt de relatie tussen angst bij ouders en bij kinderen voorafgaand aan de behandeling. Deze relatie was het meest markant in de leeftijdsgroep tot 8 jaar. Daarna neemt de relatie af naarmate de mentale ontwikkeling van het kind vordert. In de etiologie van angst bij oudere kinderen volgt de totstandkoming van angst drie verschillende trajecten. Tandartsangst kan het gevolg zijn van:

• directe conditionering
• overname door leren via rolmodellen
• negatieve informatie

DE INVLOED VAN ANGST OP DE PIJNPERCEPTIE

Het is belangrijk om in gedachten te houden dat angst een zeer belangrijke rol speelt in de perceptie van pijn. Angstgedachten en negatieve aannames (zoals 'dit gaat pijn doen') moduleren de perceptie en de intensiteit van pijn. Alleen al de gedachte aan tandartsbezoek kan voor zo'n patiënt bedreigend werken. De patiënt vreest het ergste en verwerkt informatie op een verdraaide, eenzijdige manier, en pijn wordt sterker ervaren dan hij werkelijk is. Onderzoekers suggereren dat angst de pijndrempel kan verlagen, waardoor normaal pijnloze stimuli pijnlijk worden. Een mogelijk mechanisme voor toegenomen pijn bij angstige patiënten is dat de angst de sympathische activiteit doet toenemen en dat bij de sympathische zenuwuiteinden epinefrine wordt afgegeven. De nociceptoren kunnen gevoeliger worden of rechtstreeks worden geactiveerd, evenals onplezierige emoties om de pijn te vermijden en er beter mee om te gaan.

PROFYLAXE EN PSYCHO-EDUCATIE

Als een tandartsenpraktijk de ambitie heeft om een gezinspraktijk te vormen, moet tandheelkundige profylaxe voor kinderen allereerst psycho-educatie voor de ouders omvatten. Het is de taak van de tandarts om patiënten bewust te maken van de noodzaak van preventieve tandheelkunde als onderdeel van de verzorging van kinderen, en dat vanaf een zo vroeg mogelijke leeftijd. Ouders die op deze wijze zijn voorgelicht, ook als ze zelf hun vooroordelen hebben, zullen hun kinderen vertrouwd maken met regelmatige tandartsbezoeken, lang voordat medische tandheelkundige interventie nodig wordt. Een goede relatie met een jonge patiënt kan een van de moeilijkste en tegelijk een van de meest voldoening gevende werkervaringen zijn voor een tandarts.  Om dit te bereiken, is actie op twee niveaus vereist: psychologische kennis enerzijds en de juiste omgevingsomstandigheden (bijv. instrumenten, aanwezigheid van een meewerkende ouder) anderzijds, voor een sfeer van vertrouwen en veiligheid.

In de vroege stadia van de mentale ontwikkeling is de relatie met de ouders van vitaal belang. Daarom is veel onderzoek gedaan naar dit onderwerp. Zo wijst Freeman op het belang van het vermogen van de moeder om met de angst van haar kind om te gaan. Dit vermogen kan worden bekeken vanuit het oogpunt van persoonlijkheidskenmerken of affectremming, maar waar het om gaat is hoe het gedrag van de ouders het kind in staat stelt om te gaan met interne angst die wordt veroorzaakt door situaties zoals een behandeling door de tandarts [2]. De zwangerschap is de beste periode om met psycho-educatie van de moeder rond tandheelkunde te beginnen. Veel mensen zullen dit misschien overdreven vinden, maar dit type bewustwording bereikt veel vrouwen te laat en dan meestal in uitdagende situaties met een kind (letsel, pijn, gecompliceerde behandeling of nood aan onmiddellijke extractie). Daarom zou het ideaal zijn als dit aspect in zwangerschapscursussen opgenomen zou worden.

Het is bijvoorbeeld belangrijk om te weten dat er drie modellen zijn voor de werking van de relatie tussen moeder en kind:

• competent ouder-kindmodel, gekenmerkt door steun voor de mentale ontwikkeling van het kind
• agressief ouder-kindmodel, gekenmerkt door inconsistentie en emotionele afstand
• gespannen ouder-kindmodel, gekenmerkt door ambivalentie en inmenging. [3,4]

Door agressief gedrag (roepen, geweld) wordt de angst afgeschermd. Een kind met tandartsangst dat zich in een onrustige of agressieve ouder-kindrelatie bevindt, zal de eigen tandartsangst zelf moeten beheersen, terwijl die eerder zal toenemen als gevolg van het inconsistente en ambivalente gedrag van de moeder. Kinderen bang maken voor de tandarts en dreigen met complicaties is een ongepaste en absoluut verkeerde manier om een positieve houding ten opzichte van de tandarts en de door hem of haar uitgevoerde behandelingen tot stand te brengen. Als de moeder met gebroken stem tegen het kind zegt dat het rustig moet blijven omdat er niets aan de hand is, zal dit naar alle waarschijnlijkheid angst veroorzaken bij het kind. Het is ook de moeite waard om een lijst op te stellen van verboden woorden en boodschappen, zoals 'Wees maar niet bang' en 'Het doet geen pijn'. We moeten de ouders ook vragen tijdens de behandeling niet boven de stoel te hangen en veel vragen te stellen, zoals 'Gaat het wel?' Ook dit gedrag creëert een onveilige sfeer. Lach ook niet om de angst van het kind en breng hem of haar niet in verlegenheid. Daardoor neemt de stress en angst bij het kind zeker toe. Freeman stelt dat positieve, consistente, invoelende interactie met het kind (het competent moeder-kindmodel) cruciaal is voor het vermogen van kinderen om tijdens tandheelkundige behandelingen goed met hun angst om te gaan. [2]

STRUCTUUR VOOR AANPASSINGSBEZOEKEN

Ramos-Jorge et al. hebben een structuur van zes aanpassingsbezoeken getest, steeds met een tussenperiode van een week. Tussen de bezoeken in werd de mate van angst bij het kind geëvalueerd.

De volgende structuur ging uit van de volgende behandeling door de arts tijdens elk van de zes bezoeken:

1. Algemeen en op het gebit gericht vraaggesprek
2. Toepassing van een techniek van 'uitleggen, tonen, doen', klinisch onderzoek buiten en binnen de mond, planning van de behandeling en gesprek met de ouders.
3. Eenvoudige, kortdurende profylactische behandeling en instructie inzake mondhygiëne.
4. Instructie inzake mondhygiëne en vertoning van video's voor kinderen (gedragsmodellering door andere kinderen te bekijken die een bezoek aan de tandarts brengen)
5. Behandeling met de ART-techniek (Atraumatic Restorative Treatment of atraumatische herstelbehandeling), d.w.z. behandeling van het tandbederf met een excavator en glasionomeercement
6. Mogelijke voortzetting van de behandeling

Kinderen van 8 tot 11 jaar zonder eerdere tandheelkundige behandeling en met twee of meer cariës in het gebit namen deel aan het onderzoek. De mate van angst tijdens het bezoek aan de tandarts werd geëvalueerd bij kinderen zonder tandpijn (G1) en kinderen met tandpijn (G2 - bij deze groep werd de noodzakelijke behandeling tijdens het eerste bezoek uitgevoerd), gebruikmakend van een aangepaste VPT-schaal [5]. Er was sprake van een significante daling van het angstniveau tussen het eerste en het vijfde bezoek, zowel bij kinderen met als zonder tandpijn. Het is echter vermeldenswaardig dat kinderen met pijn een hogere mate van angst ervoeren. Er moet ook op worden gewezen dat een toegenomen niveau van angst de patiënt blootstelt aan nociceptieve stimulatie, waardoor pijnstimuli een sterkere mate van pijn veroorzaken (lokale verdoving nodig) en de tolerantie voor chronische pijn afneemt [6]. Ouders van de jongste patiënten moeten er bij het maken van een afspraak met de tandarts rekening mee houden dat het bezoek tijdens de actieve uren van het kind moeten plaatsvinden, kijkend naar de dagelijkse gewoonten, en de bedtijd of maaltijden niet moet verstoren.

GEDRAGSTECHNIEKEN

Gedragstechnieken (BMT) vormen een van de aanbevolen strategieën om ongemak en angst tijdens verdoving bij kinderen te verminderen. [10] Vidigal et al. voerden in het kader van een gerandomiseerd klinisch onderzoek een vergelijking uit van de techniek van uitleggen, tonen, doen (TSD-T) en de techniek waarbij de naald verborgen wordt gehouden (HDN-T) in termen van de geëvalueerde mate van angst, pijn en gedrag bij kinderen tijdens de eerste mandibulaire blokkadeverdoving. Beide technieken werden uitgevoerd door een tandarts die werkervaring had met kleuters. Bij de TSD-T-techniek legde de tandarts met een kindvriendelijke stem aan de patiënt uit dat hij 'een klein instrument ging gebruiken met een flesje waar toverwater in zit, waardoor de tand in slaap valt.' Vervolgens toonde hij de patiënt een naald met een ingebracht ampul en een naald zonder beschermdop. In de HDN-T-groep kreeg de patiënt het instrument niet te zien. De tandarts zei met een vriendelijke stem dat 'de tand die pijn doet in slaap zou vallen dankzij het toverwater, en zich achteraf beter zou voelen'. De tandarts pakte vervolgens met zijn rechterhand de injectiespuit. Met de linkerhand hield de tandarts de wang van de patiënt tussen de duim en wijsvinger, terwijl de andere vingers het zicht van het kind zorgvuldig blokkeerden. De statistische evaluatie van de resultaten toonde geen significant verschil. Maar zoals de auteurs in het besluit van de studie benadrukken, moeten tandartsen het feit in aanmerking nemen dat het verborgen houden van de naald een positief effect had op de vermindering van de mate van angst.

MEDISCHE OPLOSSINGEN

FARMACOLOGISCHE SEDATIE

Als onmiddellijke medische interventie vereist is vanwege bijvoorbeeld pijn, kan de tandarts gebruikmaken van farmacologische sedatie of inhalatiesedatie. Bij farmacologische sedatie is midazolam (een derivaat van benzodiazepine) het meestgebruikte middel binnen tandheelkundige klinieken. Het heeft een sedatieve, spierontspannende en slaapopwekkende werking en veroorzaakt anterograde amnesie. Midazolam wordt meestal oraal toegediend. Na aanbrenging van het middel kan een paradoxale reactie optreden in de vorm van psychomotorische agitatie. In het geval van een dergelijke reactie moet de toediening van midazolam in geen geval worden herhaald. Een gevoel van ontspanning kan ook worden verkregen door inhalatiesedatie met een mengsel van zuurstof en stikstofoxide. Naast het sedatieve en anxiolytische effect veroorzaakt dit middel ook een geringe mate van analgesie. De inhalatiesedatiemethode is de veiligste methode die door een tandarts kan worden gebruikt - en het is het vermelden waard dat dit een aantrekkelijke methode is. Hierbij is vaak sprake vaneen 'positieve verrassing door iets nieuws'. Kinderen die bang zijn voor instrumenten, kunnen een masker te leen mee naar huis krijgen. Bij het volgende bezoek aan de tandarts zullen zij probleemloos meewerken. Het uiteindelijke doel is echter om een relatie met het kind tot stand te brengen die geen farmacologische ondersteuning behoeft, want dit kan de relaties en attitude van het kind levenslang positief beïnvloeden. Kinderen die tandpijn hebben gehad, tonen een hogere mate van angst voorafgaand aan de behandeling dan kinderen die nooit gebitsproblemen hebben gehad.

ATRAUMATISCHE HERSTELBEHANDELING

In het besproken algoritme voor de aanpassingsprocedure is vervanging van het traditionele glasionomeermateriaal door een nieuwe generatie bioactieve cementproducten het overwegen waard. Het gaat onder andere om Biodentine (Septodont), een tricalciumsilicaatcement. Dit product geeft Ca (OH) 2 af, induceert de vorming van herstellend dentine en heeft een antibacteriële werking [7]. Tijdens de minimaal invasieve voorbereiding van de caviteit in het kader van de ART-techniek is het mogelijk om zachte dentine af te zetten op de pulpawand en in de caviteit (waar de antibacteriële werking van het materiaal bijzonder wenselijk is), terwijl het resterende oppervlak wordt behandeld met hard dentineweefsel.

Uit recent onderzoek blijkt duidelijk dat nieuwe generaties biomaterialen zoals Biodentine het mogelijk maken meer tanden in leven te houden na het aanbrengen van een directe kroon. Het lijdt geen twijfel dat een dergelijke procedure ook aanzienlijk minder stress voor het kind met zich mee brengt, in tegenstelling tot situaties waarbij een tand moet worden getrokken. In de klinische praktijk met jonge patiënten komen meerdere vormen van blootliggende pulpa voor. Het kan gebeuren dat er voorafgaand aan de ingreep geen tekenen zijn van diepe cariëslaesie, terwijl de blootlegging van de pulpa het gevolg kan zijn van tandtrauma of iatrogeen trauma (klasse I). Behandeling van een asymptomatische tand met Biodentine lijkt een relatief eenvoudige procedure die in een of twee bezoeken kan worden voltooid. Bij blootstelling van klasse II daarentegen is sprake van een diepe of zeer diepe cariëslaesie. Blootlegging van het pulpaweefsel wordt klinisch beschouwd als binnen de zone van bacteriële infectie, mits het gaat om symptoomvrije pulpitis. In dergelijke situaties beveelt de ESE (de Europese vereniging voor endodontologen) een uitgebreid behandelprotocol aan (aseptische behandeling net vergroting, desinfectie en het gebruik van calciumsilicaatcement). Biodentine heeft een stimulerend effect op het pulpa-dentinecomplex. In de praktijk kan het de levensduur van de pulpa verlengen, zelfs in het geval van zeer diep letsel, bij omkeerbare en zelfs onomkeerbare pulpitis, en pijn wegnemen.

PIJNLOZE INJECTIE

Bij kinderen is het noodzakelijk om lokale verdoving toe te passen om ongemak te vermijden en te minimaliseren. Het is belangrijk om de behoefte aan plaatselijke verdoving in gedachten te houden, bij voorkeur in gelvorm. Ongeacht het type actieve stof (benzocaïne of lidocaïne) moet de voorbereiding minstens 2 minuten vóór verdere actie plaatsvinden. Om het vertrouwen van de jonge patiënt te winnen, is het noodzakelijk dat de injectie pijnloos is. Vandaag de dag beschikken we over instrumenten die het mogelijk maken deze procedure op een vrijwel volledig atraumatische, pijnloze en stressvrije wijze uit te voeren. De vormgeving van de Evolution (Septodont) naald bijvoorbeeld maakt dat aan het begin van de injectie minder kracht hoeft te worden gezet. Het snel toenemende gevoel van weefseldislocatie kan door een angstig kind als een sterke bron van stress worden ervaren. Daarom is zeer trage toediening van het verdovingsmiddel van fundamenteel belang voor het comfort en de veiligheid van de patiënt (het risico op overdosering neemt toe als het middel snel wordt toegediend). Het zicht van het metaal en de onaangename aanraking van de koude naald maken de klassieke tandartsspuit een object dat bij alle patiënten negatieve emoties oproept. Daarom zijn vooral bij angstige patiënten de moderne, veilige Ultra Safety Plus Twist (Septodont) naalden een uitstekende oplossing. Hun voornaamste voordeel is de gegarandeerde bescherming tegen accidenteel letsel. Ze zijn voor eenmalig gebruik, dus vanuit het perspectief van de patiënt sluiten ze perfect aan op de strenge eisen van de pandemieperiode. Het gebruik van de Ultra Safety Plus Twist met verborgen naald zou een zeer gunstig effect hebben binnen de tandartspraktijk. Bij kinderen met traumatische ervaringen die rechtstreeks verband houden met metalen injectiespuiten, zouden ze minder angst teweegbrengen. Een naald is vaak een sterke stimulus die het gedrag van de patiënt kan veranderen. Deze reactie heeft vermoedelijk te maken met een angst voor steekwonden, die diep in de menselijke psyche verankerd is. De vormgeving van de Ultra Safety Plus Twist maakt het gemakkelijker om de naald te verbergen. Zelfs met computeranesthesie is dit niet mogelijk.

BLOKKADE VAN DE NERVUS ALVEOLARIS INFERIOR

Het blokkeren van de nervus alveolaris inferior is een zeer stressvolle procedure, vooral wanneer dit voor de eerste keer gebeurt. In het geval van extractie van een onderste melkmolaar kan deze techniek op praktische wijze worden vervangen door infiltratie-anesthesie vanaf de buccale zijde met Septanest 1:200.000 (Septodont) [8]. Bij een melkgebit is ook blokkade van de nervus incisivus een effectieve techniek.

Maar bij oudere kinderen kan deze procedure vrij lastig zijn, vooral bij angstige patiënten. Het is gebleken dat een hoge mate van tandartsangst, tandpijn en tegenwerking door het kind bij eerdere medische ervaringen voorspellende factoren vormen voor het gedrag van kinderen voorafgaand aan het eerste bezoek aan de tandarts [9]. Daarom is het aanbevolen om alles in het werk te stellen om ervoor te zorgen dat de eerste mandibulaire blokkade geen traumatische ervaring is voor pediatrische patiënten.

CONCLUSIES

Pediatrische tandheelkunde is een specialisatie waarbij kinderen en ouders het volgende van de tandarts verwachten: specifieke kennis, vaardigheden en de juiste instrumenten, maar ook een ruime dosis empathie. Daarom is bewustzijn van het belang van de psychologische aspecten een belangrijke factor om de behandeling soepeler te laten verlopen en het gedrag te vormen.

 En als het bezoek lang duurt?

In 'De kleine prins' doet Antoine de Saint-Exupéry een andere beroemde uitspraak:

"Alle tijd die je aan je roos besteed hebt, maakt je roos juist zo belangrijk."

Literatuur

1. Themessl-Huber M, Freeman R, Humphris G, MacGillivary S and Terzi N. Empirical evidence of the relationship between parental and child dental fear: a structured review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 83–101
2. Freeman R. A fearful child attends: a psychoanalytic explanation of children’s responses to dental treatment. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 407–418
3. Black B, Logan A. Links between communication patterns in mother–child, father–child and child– peer interactions and children’s social status. Chlid Dev 1995; 66: 255–271.
4. Dumas J, LaFreniere P, Seketich W. ‘Balance of power’: a transactional analysis of control in mother–child dyads involving socially competent, aggressive, and anxious children. J Abnorm Psychol 1995; 104: 104–117.
5. Akbay Oba A, Dülgergil CT, Şaroğlu Sönmez I: Prevalence of dental anxiety in 7- to 11-year-old children and its relationship to dental caries. Med Princ Pract 2009; 18: 453–457
6. Ramos-Jorge J, Marques LS, Homem MA et al.: Degree of dental anxiety in children with and without toothache: prospective assessment. Int J Peditr Dent 2013;
7. Krishna Prasada L and Syed ManzoorUlHaq Bukhari (2018) 'Biomaterials in Restorative Dentistry and Endodontics: An Overview', International Journal of Current Advanced Research, 07(2), pp. 10065-10070.
8. Tirupathi SP, Rajasekhar S. Can single buccal infiltration with 4% articaine induce sufficient analgesia for the extraction of primary molars in children: a systematic literature review. J Dent Anesth Pain Med. 2020
9. Ramos-Jorge ML, Marques LS, Pavia SM, Serra-Negra JM, Pordeus IA. Predictive factors for child behaviour in the dental environ- ment. Eur Arch Paediatr Dent. 2006.
10. Davies EB, Buchanan H. An exploratory study investigating children’s perceptions of dental behavioral management techniques. Int J Paediatr Dent. 2013; 23: 297–309.
11. Vidigal, E.A., Abanto, J., Leyda, A.M.et al. Comparison of two behavior management techniques used during mandibular block anesthesia among preschool children: a randomized clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent (2021)